LKH Kirchdorf: Medikamente verwechselt – 61-jähriger Patient verstorben

KIRCHDORF. Weil die Medikamente verwechselt wurden, starb ein Patient der Intensivstation des LKH Kirchdorf. Der 61-Jährige erhielt statt einer Kalium/Magnesium „spezial“-Infusion eine Calciumchlorid Magnesiumchlorid-Infusion. Der Patient verstarb aufgrund der Folgeschäden, die durch das falsche Medikament ausgelöst wurden, am 3. Oktober in einem Wiener Spital.

Der Sachverhalt:

Am 30. September 2017 wird der Patient mit dem Notarzt wegen Vorhofflimmern ins LKH Kirchdorf eingeliefert und anschließend auf die Intensivstation verlegt. Im Laborbefund zeigt sich unter anderem ein Kaliummangel. Daraufhin erfolgte die ärztliche Verordnung von Kalium/Magnesium „spezial“ neben anderen Medikamenten gegen das Vorhofflimmern.

Nach Start der Infusion durch einen Mitarbeiter der Pflege klagt der Patient über Brennen im Mund, Gesicht und in beiden Händen und weist eine erhöhte Herzfrequenz auf. Zu diesem Zeitpunkt lag der Verdacht auf eine allergische Reaktion vor. Da die geschilderten Symptome auf eine allergische Reaktion auf das Medikament Sedacoron hinwiesen (eingesetzt gegen das Vorhofflimmern) und die Symptomatik sich klar verbessert hatte, wird dieses abgesetzt. Die Infusion mit Kalium/Magnesium wird hingegen fortgesetzt und zur Gänze verabreicht.

Eine spätere Blutgaskontrolle zeigt einen Anstieg des Kalziumwertes beim Patienten. Zum Ausschluss eines Laborfehlers erfolgt eine umgehende Kontrolle der Blutgaswerte. Zudem erfolgt eine Evaluierung des Kalziumgehalts in den bereits verabreichten Medikamenten. Der beigezogene Abteilungsleiter äußert den Verdacht auf eine Hyperkalzämie (Störung des Calcium- und Phosphathaushalts) und trifft die Entscheidung zur sofortigen Einleitung einer forcierten Harnausscheidung zur Senkung. Unter dieser Maßnahme kommt es zu einer klinischen Verbesserung des Allgemeinzustands sowie zur kontinuierlichen Reduktion des erhöhten Kalziumwertes.

Im Rahmen der sofort durchgeführten abteilungsinternen Recherchen wird entdeckt, dass offenkundig eine Medikamentenverwechslung vorgelegen ist. "Wenn der Kalium-Wert zu hoch oder zu niedrig ist, kann es zu Herzrhythmusstörungen kommen. Calcium hingegen wird zur Blutwäsche gegeben. Normalerweise werden die Schachteln mit den unterschiedlichen Infusionen in verschiedenen Räumen aufbewahrt. Es liegt der Verdacht nahe, dass eine Schachtel falsch eingeordnet wurde. Eine Schachtel enthält zwölf Infusionen. Der Pfleger dürfte das falsche Medikament erwischt und das Etikett nicht noch einmal kontrolliert haben. Die Behälter haben die gleiche Größe, aber eine unterschiedliche Form. Das Etikett unterscheidet sich, unter anderem in der Farbe. Der Arzt verordnet das Medikament, die Pflege hat die Durchführungsverantwortung", erklärt  Primar Oswald Schuberth, der ärztliche Direktor des LKH Kirchdorf.

Da der Zustand des Patienten zu diesem Zeitpunkt unverändert stabil ist, erfolgt der Beschluss, die eingeleitete Therapie fortzusetzen und die Harnwerte stündlich zu kontrollieren. In der Nacht wird beim Patienten ein beginnendes, akutes Nierenversagen festgestellt. Wegen eines akuten Atemnotsyndroms wird der Patient intubiert und künstlich beatmet.

Am Nachmittag des 2. Oktober wird der Patient mit dem Hubschrauber in eine Spezialabteilung nach Wien verlegt, wo er am 3. Oktober - laut Oswald Schuberth an einem Multi-Organversagen - verstirbt.

Dieser Sachverhalt wurde der Staatsanwaltschaft Steyr mittels einer Sachverhaltsdarstellung noch am Dienstag, dem 3.10. 2017, zur Kenntnis gebracht. Interne Recherchen lassen nicht ausschließen, dass auch zwei weitere Patienten von derselben Medikamentenverwechslung betroffen sind, jedoch keine gesundheitlichen Folgeschäden davongetragen haben. Bei einer weiteren schwerkranken Patientin, die ebenfalls mit dem Medikament behandelt wurde, ist nicht auszuschließen, dass sie daran verstorben ist.

Auch zu diesen drei Fällen wurden der Staatsanwaltschaft Steyr gestern Donnerstag, dem 5.10.2017, die entsprechenden Unterlagen übermittelt. Die Staatsanwaltschaft Steyr wird entsprechend der beiden Sachverhaltsdarstellungen vom 3. und 5.10.2017 die Ermittlungen einleiten.

Umfassende Sofortmaßnahmen eingeleitet

„Allen voran gilt unsere Anteilnahme und Betroffenheit der Familie des Verstorbenen“, so die beiden gespag-Vorstände Harald Geck und Karl Lehner. „Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren, so auch in einem Krankenhaus. Wir können diese leider nicht zu 100 Prozent ausschließen. Wichtig ist uns an dieser Stelle auch festzuhalten, dass wir vollstes Vertrauen zu unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern haben. Sie alle sind täglich mit großem Engagement für die Patienten im Einsatz, arbeiten aber in einem hochriskanten Umfeld, wo sich Fehler leider fatal auswirken können“, betont Karl Lehner.
Oswald Schuberth ergänzt: "Ich arbeite seit vielen Jahren in Spitälern und kann sagen, dass es sich hier um einen tragischen Einzelfall handelt, eine tragische Verkettung von Fehlern."
„Entscheidend ist aber, dass Fehler dieser Art nicht noch einmal passieren. Dazu haben wir bereits umfassende, erste Sofortmaßnahmen eingeleitet: Zum einen haben wir beim Medikament Calciumclorid Magnesiumchlorid sofort auf kleinere Gebindegrößen (50 ml statt 250 ml-Gebinde) umgestellt, um die Unterscheidbarkeit zwischen den Medikamenten zu verbessern. Und das nicht nur im LKH Kirchdorf, sondern gespag-weit. Das gespag-Qualitätsmanagement hat zum anderen alle Krankenhausleitungen der gespag über den Fall in Kenntnis gesetzt und angewiesen, alle Mitarbeiter erneut zu sensibilisieren, jedes Medikament vor Verabreichung intensiv zu prüfen“, so Harald Geck. Zudem wurde die sanitäre Aufsicht des Landes Oberösterreich von dem Vorfall informiert.